云浮市城乡居民基本医疗保险指南

　　【事项名称】云浮市城乡居民基本医疗保险指南

　　 【设定依据】《关于印发云浮市城乡居民基本医疗

　　保险实施办法的通知》（云府〔2012〕105号）

　　 【申请条件】参加城乡居民基本医疗保险的参保人

　　 【办理地点】各镇街城乡医保办

　　 【办理时间】工作日8:00-11:30,14:30-17:30

　　 【联系电话】云城区：8822783； 罗定市：3923301； 新兴县：2979392；郁南县：7593402；云安县：8633108

　　（一）即时结算

　　【办理材料】及【办理流程】

　　参保居民因病入住本市内定点医院，需带城乡居民医保证、缴费发票、户口簿、身份证等证件）办理住院登记，经核实后定点医院在参保人出院时可办理即时补偿。

　　（二）零星结算

　　【办理材料】及【办理流程】

　　因故不能办理即时结算的，出院后三个月内凭《城乡居民医保证》、参保交费发票、身份证（户口簿）、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等资料到参保所在地镇（街）城乡居民医保经办机构办理结算，逾期不予办理。

　　二、待遇享受

　　（一）住院报销

　　（住院总费用－自费药及诊疗项目自付部分－起付线）×报销比例。

　　（二）生育分娩

　　顺产、剖腹产每例报销500元。

　　（三）特定病种门诊

　　1.类风湿关节炎；2.高血压病（Ⅱ期）；3.癫痫；4.白内障（手术）；5.结石病的碎石；6.系统性红斑狼疮；7.肺结核；8.艾滋病；9.帕金森病；10.冠心病；11.慢性心功能不全；12.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；13.糖尿病；14.脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；15.肝硬化（失代偿期）；16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；17.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；18.再生障碍性贫血；19.血友病；20.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；21.器官移植术后（抗排异反应治疗）；22.恶性肿瘤；23.慢性肾功能不全（尿毒症期）；24.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍（含狂躁症、抑郁症）、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病；25.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目在本省内医保定点医院看门诊的费用，按有关规定报销。

　　（四）特殊人群、特殊项目

　　1.参保人中的城镇“三无”人员，丧失劳动能力的残疾人，城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院治疗费用实行零起付线，住院及特定病种门诊费用报销比例提高10%；

　　2.中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分提高10%报销。

　　3.0-14周岁儿童所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，城乡居民医保报销70%，民政医疗救助20%；

　　4.参保人中的城镇“三无”人员、农村五保户和60 周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销；其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销；

　　5.新生儿筛查必检项目[甲低（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、G6PD缺乏症、听力筛查（耳声发射OAR）]所发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围，按单病种定额付费办法结算，每人100元内据实报销；

　　6.婚前医学查检发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围，按单病种定额付费办法结算，男方按100元内据实报销，女方按130元内据实报销；

　　7.门诊费在户籍所在地镇卫生院和村卫生站看门诊的医疗费用，符合政策规定的每人每次最高支付限额25元，每年度累计最高支付100元。

　　三、住院报销起付线、补偿比例和年度补偿上限

　　（一）住院起付线

　　市内一级定点医疗机构300元，报销比例80%；二级定点医疗机构600元，报销比例70%；三级定点医疗机构900元，报销比例60%。市外公布的定点医疗机构1200元，报销比例55%；市外未公布的当地定点医疗机构1500元，报销比例50%。

　　（二）补偿上限

　　年度基本医疗累计每人最高补偿160000元。